Buenos días compañer@s,
Reciente he leído un trabajo de la VCS/ACVP en el que se evalúa el sistema de clasificación actual para clasificar los sarcomas de tejidos blandos.
El trabajo es muy completo y empieza describiendo las deficiencias en sistemas de clasificación actual:
1. Actualmente no hay ningún esquema o sistema de clasificación que se haya evaluado en más de una cohorte. El sistema propuesto por Kuntz et al, se basa en los factores pronósticos establecidos en sarcomas de medicina humana. Otros estudios basados en el sistema de clasificación de Kuntz no se basan en las mismas variables, por lo que la heterogeneidad de criterios no permite sacar conclusiones. El único estudio retrospectivo que basa el pronóstico en función del grado (D. A. Heller, M. E. Stebbins, T.L. Reynolds, M. L. Hauck. A retrospective study of 87 cases of canine soft tissue sarcomas, 1986-2001. International Journal of Applied Research in Veterinary Medicine. 2005 3(2):81-7.*) no encontró diferencias en el % de metástasis entre los de bajo y alto grado.
2. El sistema de clasificación de sarcomas veterinarios propuesto por Bostock basa el pronóstico en el índice mitótico (definición: células en mitosis dividido de células en no mitosis), término usado de manera incorrecta, por lo actualmente se emplea el término de recuento mitótico (definición: número de mitosis en 10 campos de 400 aumentos).
3. Kuntz propone un sistema basado en tres criterios: porcentaje de necrosis, grado de diferenciación e índice mitótico. Sin embargo, en el estudio no describe cómo calcular el porcentaje de necrosis (¿sólo secciones microscópicas o también macroscópicas?) ni el índice mitótico, que en realidad fue el recuento mitótico (-es necesario definir el área que debe cubrir cada campo de 400x porque no todos los microscopios tienen la misma amplitud). Es decir, que es necesario estandarizar el cálculo de los parámetros para estimar el grado en orden a que todos los anatomopatólogos puedan homogeneizar sus diagnósticos.
4. Por último, menciona que ningún estudio veterinario define y utiliza de manera homogénea los parámetros como tiempo libre de enfermedad, tiempo medio de supervivencia…
A continuación, hace una serie de recomendaciones para el desarrollo de un sistema de clasificación:
1. Basándose en el sistema de clasificación de humana descrito por Trojani, se deben buscar parámetros predictivos, lo menos subjetivos posibles, estadísticamente significativos. En humana se basan en diferenciación, celularidad tumoral, atipias nucleares, células gigantes malignas, recuento mitótico, porcentaje de necrosis y émbolos vasculares. A parte de estos parámetros el grupo propone otros como márgenes quirúrgicos, densidad microvascular, marcadores de proliferación, pleomorfismo nuclear, nucléolos prominentes, células multinucleadas, celularidad, invasión vascular, y otros criterios nucleares o citológicos de malignidad (no describe cuales). Además, se necesitas estudios prospectivos para validar los criterios.
2. En medicina humana utilizan la IHQ para obtener la naturaleza de la lesión y su subtipo. Este grupo, de cara a no encarecer demasiado el estudio del grado del tumor, recomienda usarlo de manera separada al sistema de clasificación.
3. Una vez evaluadas las características patológicas se deben de evaluar las individuales para evaluar su significado pronóstico de cara al tiempo libre de enfermedad, recurrencia local, metástasis y muerte. Esos criterios deberán ser nuevamente validados por estudios estadísticos.
l trabajo acaba con unos apéndices, uno sobre la nomenclatura, otro sobre datos clínicos, un tercero con el diagnóstico y clasificación de los “tumores mesenquimatosos de tejidos blandos”, otro sobre los márgenes quirúrgicos y una propuesta sobre el Grado de estos tumores.
1. NOMENCLATURA: creen que el término de “Tumores mesenquimales de Tejidos blandos” (ya que la mayoría de estos tumores no son malignos) es más apropiado que “Sarcomas de tejidos blandos” (término adoptado de medicina humana, en donde la mayoría son liposarcomas y tienen un comportamiento muy agresivo), ya que el término sarcoma implica que el tumor es maligno, por lo que debería de cumplir al menos uno de los siguientes parámetros: metastatizar a ganglio regional, metastatizar a pulmón, metastatizar a otras zonas, recidivar, acortar la vida del paciente, y la mayoría de los tumores en este grupo no se comportan así.
2. DATOS CLÍNICOS:
a. Historia clínica
b. Tiempo libre de enfermedad
c. Tiempo de supervivencia: si se emplea este término sería necesario especificar si el paciente fue eutanasiado, y cómo ha colaborado el tumor en provocar la muerte del paciente.
d. Recurrencia local, definida como la presencia del mismo tumor en la misma región en la que se extirpó el primario. Para este dato es necesario realizar pruebas de anatomía patológica, para descartar procesos como fibroplasias u otros tumores, teniendo en cuenta que la citología no puede distinguir tejido de granulación de estos tumores. Estas lesiones después deberán clasificarse como “presunto” y “confirmado”
e. Las metástasis deben clasificarse como regionales (si van al ganglio regional) o distantes (A pulmón). Al igual que en el punto anterior, se deberán clasificar como “presunto” y “confirmado”. Para confirmarlo se debe de realizar pruebas como citología, palpación e imagen. En caso de no poder hacerlo, se clasificaría como “sospechoso”.
f. EL seguimiento de los casos debería ser al menos de 24 meses, con revisiones cada 3 meses.
g. Establecer ratio de supervivencia para 1-, 2- y 5- años.
3. DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE SARCOMAS DE TEJIDOS BLANDOS
· Propuesta de diagnóstico y clasificación de Tumores mesenquimatosos de tejidos blandos.
o El grupo de trabajo propone usar el estudio de Dennis en 2011 sobre el diagnóstico de estos tumores.
4. VALORACIÓN DE LOS MÁRGENES QUIRÚRGICOS
Mencionan que no hay estudios en veterinaria que definan ni la dosis ni los márgenes quirúrgicos necesarios para el tratamiento de estos tumores. Hasta que exista recomiendan basarse en el estudio de Kamstock de 2011.
5. PROPUESDTA DE GRADOS DE MALIGNIDAD
Basado en los siguientes parámetros:
· Diferenciación:
Valor de 1: Bien diferenciado
Valor de 2: Pobremente diferenciado
Valor de 3: indiferenciado
· Recuento Mitótico: mitosis cada 10 campos de gran aumento (2.37 mm2)
Valor de 2: de 10-19 mitosis
Valor de 3: mayor e igual a 20 mitosis
· Porcentaje de necrosis (por secciones histológicos)
Valor de 0: No necrosis
Valor de 1: Necrosis de 50 % o menos
Valor de 2: Más del 50 % con necrosis
· Grado histológico : es la suma de los valores anteriors
Bajo grado: valor de la suma 2,3
Grado Intermedio: valor de la suma 4,5
Alto grado: suma igual o mayor a 6
FUENTE DEL RESUMEN
VCS/ACVP Oncology-Pathology Working Group
Summary and Subgroup Recommendation for
Consensus on Grading Canine Soft Tissue Sarcomas
Species/Tumor: CANINE SOFT TISSUE SARCOMAS SUBGROUP
Subgroup Chairs:
1. Marlene Hauck (DACVIM)
2. Don Meuten (DACVP)
Subgroup members:
Oncologists – Deborah Prescott (DACVR); Claire Cannon (DACVIM); William C.
Kisseberth (DACVIM); Angela Kozicki (DACVIM); Nikolaos Dervisis (DACVIM);
Antonella Borgatti (DACVIM); Stephanie Lindley (DACVIM); Kelly Hume (DACVIM);
Ann Hohenhaus (DACVIM)
Pathologists – Peter Rowland (DACVP); Kuldeep Singh (DACVP); Jamie Bush
(DACVP); Christiane Loehr (DACVP); Cindy Bacmeister (DACVP); Derick Whitley
(DACVP); Jey Koehler (DACVP)
Other - Milan Milovancev (DACVS); Donna Lindner
